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在胎週数*

妊娠の転帰*

生産死産（22週以降）その他

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ご出産日*

出産病院名*

ご出産方法*

経腟分娩予定帝王切開緊急帝王切開その他

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産科合併症*

なしあり

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※例：妊娠高血圧症候群、妊娠糖尿病、前置胎盤、癒着胎盤、常位胎盤早期剥離、多量出血

性別*

男女

一卵性多胎*

いいえはい

出生時の体重*

児の異常の有無*

なしあり

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備考

差し支えなければ、赤ちゃんのお名前やご出産時の様子、お気持ちなど何でもよいので教えてください。

もしよろしければ赤ちゃんの写真など添付していただけると嬉しいです

（最大5MB、jpg、jpeg、png形式が送信可能です）

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