各種お手続き
各種お手続きについて
凍結胚・精子の期限更新や廃棄、患者様の登録情報の変更、妊娠経過報告などの
お手続きは下記をご覧ください。
凍結保存期限更新または破棄
申請手続きの注意事項
- 凍結保存は1年毎に更新もしくは破棄のお⼿続きが必要となります。
- 原則として、SEET(培養液)は保存期間１年間で自動破棄いたします。
- ⽇本産科婦⼈科学会の⾒解により、凍結期間は⼥性の⽣殖年齢を超えないものとします。(当院では50歳としています。)
- 更新料金のお支払い後は、理由の如何に問わず返⾦致しかねますのでご了承下さい。
- 更新期限等に関しては当院からご連絡致しませんので、必ずご⾃⾝で更新期限をご確認のうえ、お⼿続きをお願いいたします。
- 患者様より凍結更新のご連絡がない場合は、凍結物を破棄いたします。
- 更新料金は予告なく変更となる場合がございますので、予めご了承ください。
- 連絡先（住所や電話番号）が変更となる場合は、変更後1か月以内に必ず当院まで連絡してください。
- 同意書が手元にない方は当院まで連絡してください。（03-6433-5461）
2022年4月1日以降、保険診療による凍結胚の場合
お手続き方法：来院のみ
- 医師との診察が必要となりますので、更新期間満了日までにご予約のうえご夫婦揃ってご来院ください。
- 診察券（デジタル診察券）、保険証、同意書、更新料金（クレジットカード払い可）をお持ちください。
保険更新料金：10,500円（個数関わらず）
下記に該当する場合の更新料は自費料金となります。
- 更新時に女性の年齢が43歳以上
- 更新時に胚移植の回数制限を超えている（治療計画書作成時の年齢が40歳未満：6回、40歳以上43歳未満：3回）
- 余剰凍結胚が残ったまま、新たに採卵を行った
- 余剰凍結胚が残ったまま、3ヶ月以上胚移植を行ってない期間がある（患者様都合の場合）
- 保険適用で通算3年更新を行った
- 妊娠等により治療を中断しており、更新の時点で3か月以内に胚移植の治療計画を立てることができない
※ご自身が保険更新・自費更新のどちらに該当するか不明な場合は事前にクリニックまでご連絡ください。
保険適用以前、自費診療による凍結（胚・精子）の場合
来院の場合
- お手元の書類をご確認いただき、凍結有効期間の2か月前から期間満了日の月末までにご来院ください。
- 診察券（デジタル診察券）、保険証、同意書、更新料金（クレジットカード払い可）をお持ちください。
来院できない場合
アットリンクアプリのダウンロード、アプリ上にクレジットカード情報の登録が必要です。
お手元の書類をご確認いただき、凍結有効期限期間の2か月前から期間満了日の月末までに同意書を当院へご郵送ください。
同意書郵送先
〒107-0061 東京都港区北⻘⼭3丁⽬11番7号 Aoビル11F 表参道ARTクリニック 受付宛
※ご提出いただいた同意書の内容に不備があると受理できませんので、ご不明点がある場合は事前にクリニックまでお問い合わせください。
お支払いについて
更新料金のお支払いはアットリンクアプリにご登録いただいたクレジットカードによるオンライン決済となります。同意書受理から休診日を除く一週間以内にアットリンクアプリより決済の事前通知が届きます。事前通知3日後の10時にオンライン決済させていただきます。
※アプリには必ず受け取れるメールアドレスのご登録をお願いいたします。
※同意書郵送から2週間経過しても決済の事前通知が届かない場合はクリニックまでご連絡ください。
※同意書の控え、領収書、次年度の更新案内を郵送いたしますので、別途事務手数料550円を頂戴いたします。
※ご登録のクレジットカードが期限切れや限度額に達している場合は決済できませんので、事前にご確認ください。
アットリンクアプリのご案内
アットリンクアプリ（無料）のご登録をお願いしております。
下記のURLもしくはアプリストアで「アットリンク」と検索してご登録ください。
お手続き完了
決済の確認が取れ次第、同意書にご記入の住所宛に領収書と同意書控え、次年度手続き案内をお送りいたします。
※オンライン決済完了の通知から２週間経過しても届かない場合はお手数ですが、クリニックまでご連絡ください。
⾃費料⾦（税込）
（旧料金）2023年4月21日～2025年8月31日
| 受精卵・卵子 | １年間 更新料 | 22,000円 × 保存個数 |
|---|---|---|
| 精子 | １年間 管理・更新料 | 22,000円 |
（新料金）2025年9月1日～
| 受精卵・卵子 | １年間 更新料 | 22,000円 × 保存個数 |
|---|---|---|
| 精子 | １年間 管理・更新料 | 11,000円 × 保存本数 |
破棄を希望される方
来院の場合
- お手元の書類の期日をご確認いただき、凍結有効期間の2か月前から期間満了日の月末までにご来院ください。
- 診察券（デジタル診察券）、保険証、同意書をお持ちください。
来院できない場合
同意書のご郵送
お手元の書類の期日をご確認いただき、凍結有効期間の2か月前から期間満了日の月末までに同意書と返信用封筒（切手貼付、返送先住所記載されたもの）を同封のうえ下記住所までご郵送ください。
同意書郵送先
〒107-0061 東京都港区北⻘⼭3丁⽬11番7号 Aoビル11F 表参道ARTクリニック 受付宛
※ご提出いただいた同意書の内容に不備があると受理できませんので、ご不明点がある場合は事前にクリニックまでお問い合わせください。
お手続き完了
同封いただきました返信用封筒にて同意書控えをお送りいたします。
※同意書郵送から2週間経過しても同意書控えがお手元に届かない場合は、お手数ですがクリニックまでご連絡ください。
※破棄の同意書を提出された時点で、速やかに凍結物を破棄いたします。
※破棄を希望された凍結物は、未来の生殖医療及び不妊治療のために研究目的で利用する場合があります。
※凍結物の更新料未納分につきましては、凍結物破棄の場合も未納期間の料金をお支払いいただいてからのお手続きとなります。
登録情報の変更
⽒名・住所・電話番号等の登録情報に変更がある際はご来院時に受付窓⼝にお声がけくださいませ。「登録情報変更⽤紙」をご記⼊いただき、変更の⼿続きをいたします。⽤紙をこちらでダウンロードして事前にご記⼊いただくこともできます。
妊娠経過報告のお願い
当院にてART治療（体外受精・顕微授精・凍結融解胚移植）を⾏い、妊娠された患者様には、その後の経過報告をお願いしております。（1ヶ⽉検診の結果も含めてご記⼊ください。）
- これは⽇本産科婦⼈科学会に、ART治療を⾏った患者様の経過を報告するという義務があるため、妊娠され、転院された患者様の経過を当院で把握する必要があります。
- また万が⼀、転院後に流産された場合でも、ご出産後と同様にご報告をお願いいたします。報告していただいた内容は、匿名のもと学会報告に使⽤させて頂きます。これによって個⼈情報が漏洩するということは決してありませんのでご安⼼ください。
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