はじめに
顕微授精（ICSI）は1992年に重度男性不妊症や受精障害の治療法として導入されました。米国では1996年から2012年の間にICSI使用率が36.4%から76.2%へと倍増し、その大部分は非男性因子不妊症でした。しかし現在では、ICSIが受精率などの代替アウトカムを改善する可能性はあるものの、非男性因子不妊症において生殖アウトカムを改善しないことが明確になっています。本論文では、非男性因子不妊症におけるICSI使用の是非について、否定派の立場から議論しています。
ポイント
非男性因子不妊症においてICSIは受精率を向上させる可能性があるものの、出生率や累積出生率の改善は示されておらず、技術的侵襲性、コスト、潜在的リスクを考慮すると、重度男性因子不妊症メインにしていくべきなのかもしれません。
引用文献
Nikolaos P. Polyzos, et al. Fertil Steril. 2022 Feb;117(2):270-284. doi: 10.1016/j.fertnstert.2021.12.001.
論文内容
非男性因子不妊症におけるICSI使用の是非について、否定派の専門家による議論形式のレビューです。
ICSIは画期的な技術ですが、すべての不妊患者の万能薬になり得るという誤った期待が生まれました。RCTおよび大規模研究からの強力なエビデンスは、非男性因子不妊症においてICSIと通常の媒精で出生率と累積出生率が同等であることを示しています。
いくつかの神話を明確にする必要があります。
神話1：卵巣反応不良者にはICSIが必要。
いくつかの研究はICSI後により高い受精率を報告していますが、他の研究はそのような差を見出せませんでした。公表された報告のいずれも、妊娠率、出生率、または累積出生率の点で何らかの利益を示していません。逆に、いくつかの報告では通常の媒精後に有意に高い妊娠率または出生率が認められています。
神話2：高齢患者には卵子の質が悪いためICSIが必要。
いくつかのRCTと最近の大規模コホート研究は、両方の媒精技術で同様の受精率を示しており、ある研究では、ICSIが通常の媒精と比較して高齢患者における完全受精障害率を増加させました。通常の媒精後に同様または更に良好な出生率が報告されたことは、この集団におけるICSIの根拠のない使用を強調しています。
神話3：着床前遺伝学的検査（PGT）にはICSIが必須。
PGT処理条件下で精子DNAが増幅に失敗すること、および媒精による精子混入のリスクがほとんどないことが実証されています。いくつかの観察研究は、媒精のみまたはICSIのみのいずれにおいても、生検可能な受精胚数、異数性およびモザイク率において同様の結果を示しました。PGTサイクルにおけるICSIの一般化された使用は、混入の「恐怖」に基づいて採用されたものであり、確固たる科学的証拠に基づくものではありません。
神話4：原因不明不妊症にはICSIがゴールドスタンダード。
11件の研究の系統的レビューとメタアナリシスでは、ICSIが受精率と完全受精障害の点で通常の媒精より優れていると結論づけられました。しかし、研究間の高い異質性と妊娠アウトカムに関する累積データの欠如は、この集団におけるICSIの真の付加価値を深刻に疑問視します。様々なRCTおよび大規模後方視的研究の結果は、受精率または生殖アウトカムに関してICSIの明確な利点を全く支持していません。
神話5：以前に受精障害があった患者にはICSIを提供すべき。
初期の研究ではICSIでより高い受精率を報告していますが、他の研究では同様の受精率と妊娠率を示しています。ICSIが唯一の解決策であると信じるのではなく、男性不妊症（DNAフラグメンテーションなど）をさらに調査し、卵子の質の低下に関連する可能性のある臨床的または遺伝的要因に関する知識を深めることが賢明です。
神話6：すべての患者はsplitを受けるべき。
正常精子症のカップルでは、受精障害の発生率は低く、利用可能なエビデンスは通常の媒精とICSIの間で同様の成績を支持しています。高齢女性を対象としたRCTで確認されています。
周産期アウトカムについては、大規模な後方視的分析により、妊娠合併症や新生児アウトカムにおいて、ICSIグループと媒精グループの間に統計的に有意な差がないことが示されました。46件の研究のメタアナリシスでは、ICSIで妊娠した乳児と媒精で妊娠した乳児の間で先天異常のリスクに有意差はありませんでした。長期発達についても、ICSI後に生まれた児は媒精後に生まれた児と比較して同様の学業成績や神経学的発達を示しました。
私見
基本は、ICSIは非男性因子不妊症の臨床アウトカムを改善しないと思った方が賢明です。神話を避け、ICSIがすべての人のためのものではないという事実を受け入れましょう。
文責：川井清考（WFC group CEO）
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