はじめに
卵巣刺激を行わない、もしくは極少量の卵巣刺激のみ投与した卵巣から未成熟卵を採取し体外で成熟(in vitro maturation: IVM)させ、成熟した卵子を顕微授精または媒精により受精、発育した受精胚を子宮内に移植するのが未熟卵体外成熟-体外受精-胚移植法(IVM-IVF)です。小卵胞の成熟度を上げるためのプライミング薬剤としてのレトロゾール使用法がまとまっていましたのでご紹介いたします。
ポイント
レトロゾールはIVM採卵前のプライミングとして使用することで、小卵胞の顆粒膜細胞増加と成熟度向上が期待されます。アンドロゲンの直接作用とFSH上昇の間接作用により小卵胞の成熟に理にかなった薬剤と考えられます。
引用文献
Bruce I Rose, et al. J Assist Reprod Genet. 2020 DOI: 10.1007/s10815-020-01892-6.
論文内容
体外成熟(IVM)を利用した体外受精では、受精前に小〜中程度の胞状卵胞から卵子(通常13mm以下)を採取し、体外で成熟させる。通常はPCOSなどで卵巣刺激を行うとOHSSリスクが高い場合などに行うことが多いが、回収卵子数が予想より少なかったり、体外培養の胚発生が悪かったりと世界的に一般的な普及までには至っていません。
IVMは、任意の補助薬を使用せずに行うことができるが、多くの場合、IVMでの妊娠成績を向上させるためにFSH注射の低用量使用やIVM採卵38時間前のhCG注射などのプライミングを行うことがあります。
プライミングの目的は、生児につながる卵子の割合を増やすことです。IVMでターゲットとなる初期の胞状卵胞はFSH受容体が発現しており、FSH投与で顆粒膜細胞が増殖し卵子の質が向上する可能性が期待されています。
Roseらは、レトロゾールをIVMによる「プライミング」の方法として使用して提案しています。月経周期3日目からレトロゾールを5日間投与し、続いて月経周期7日目からFSHを25〜75 Uの用量で投与しています。プライミングのためのレトロゾールとFSHは、卵胞の顆粒膜細胞を増加させることを目的としています。
レトロゾールは、初期の卵胞内のアンドロゲンホルモンを増加させることにより①胞状卵胞数の増加②顆粒膜細胞数の増加③顆粒膜細胞のFSHに対する応答性の改善④卵胞萎縮の阻害に働くと考えられています。エストロゲンのネガティブフィードバックループを阻害して内因性FSHを増加させるレトロゾールの作用は十分に確立されています。これらの作用機序を考えるとレトロゾールのアンドロゲンを介した直接作用、FSH上昇を促す間接作用ともに小卵胞には理にかなった薬剤と考えられます。
私見
医療は誰が行っても同じ成績が担保されるべきと考えているため、PCOS患者であったとしてもIVMより他の代替手段(マイルド卵巣刺激や事前の腹腔鏡卵巣多孔術など)を選択する機会が多いです。ただし、がん・生殖で期間が限られている場合や血栓傾向があり卵巣刺激を行うリスクが高い場合など、必ずIVMの有効利用が必要となる場面が今後も出てくると思われます。
文責：川井清考（WFC group CEO）
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